Essentielle au remboursement efficace des dépenses de santé, que celles-ci relèvent de la consultation médicale, de l’hospitalisation, de l’achat de médicaments prescrits ou encore d’équipement optique ou de soins dentaires, une mutuelle santé est indispensable à tous les âges de la vie. Focus sur ses modalités concrètes de remboursement et ses différentes catégories.
Le rôle d’une mutuelle santé est de compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Ces derniers ne couvrent en effet que très rarement l’intégralité des dépenses de santé engagées : une consultation généraliste, par exemple, n’est remboursée qu’à hauteur de 70 % du tarif de référence de 23 € fixé par la Sécurité sociale.
Et si le médecin consulté pratique des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire un tarif supérieur au tarif fixé par la Sécurité sociale, ce surcoût restera lui aussi à la charge de l’assuré.
Enfin, en cas d’hospitalisation, le forfait journalier (c’est-à-dire les frais relatifs à l’hébergement comme la chambre, les repas…) n’est pas non plus couvert par la Sécurité sociale.
C’est là qu’intervient la mutuelle santé : en fonction du niveau de garanties souscrit, elle rembourse en totalité ou en partie le reste à charge de l’assuré, une fois que la Sécurité sociale a remboursé sa part.
Le niveau de prise en charge d’une mutuelle santé peut s’exprimer de façon différente en fonction des garanties :
Concrètement, la mutuelle rembourse les dépenses engagées après réception du décompte de remboursement de votre caisse d’Assurance maladie : cette transmission peut-être automatique si vous en faites la demande, sans que vous ayez à affecter de démarches spécifiques. On parle alors de télétransmission. En fonction de la mutuelle santé choisie, vous pouvez aussi bénéficier du tiers-payant intégral de vos frais de pharmacie (prescrits et remboursés par la Sécurité sociale).
En fonction de votre statut d’activité, vous pouvez relever de différents types de mutuelle santé :
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