• Publié le 5/4/2021
  • 3min

Consultation chez un ophtalmologue : prix et remboursements

Vous souhaitez renouveler une ordonnance pour des lunettes de vue ou des lentilles correctives. Pour ce faire, vous devez consulter un ophtalmologue connu également sous le nom d’ophtalmologiste.

Pour vous assurer d’être bien remboursé, découvrez ce qu’il faut savoir. Sachez qu’il n’est pas nécessaire, le plus souvent, de passer par votre généraliste pour rencontrer ce spécialiste. Cependant, les tarifs et les remboursements peuvent varier en fonction des motifs de consultation.

Pourquoi consulter un ophtalmologue ?

L’ophtalmologue est un praticien spécialiste des problèmes oculaires. Il est en mesure de diagnostiquer une pathologie de l’organe du système visuel, l'œil.

Il est tout à fait indiqué de le consulter pour obtenir une ordonnance adaptée à votre correction visuelle. S’il confirme un défaut visuel, il peut prescrire des lunettes de vue et des lentilles correctrices et faire un renouvellement d’ordonnance.

L’ophtalmologue réalise également des dépistages de maladies oculaires. Si vous constatez des changements dans votre vision comme des déformations, des éblouissements, une modification dans votre champ de vision ou tout autre symptôme, une visite chez l’ophtalmologue s’impose. De nombreuses pathologies, notamment la dégénérescence maculaire (DMLA) et le glaucome nécessitent une prise en charge rapide.

Enfin, l’ophtalmologue est un chirurgien qui peut pratiquer des interventions chirurgicales sur les yeux.

Tarifs pratiqués par un ophtalmologue 

La plupart des ophtalmologues comme d’autres spécialistes signent des conventions médicales avec l’Assurance Maladie en vertu desquelles ils appliquent certains tarifs.  Avant de prendre rendez-vous, informez-vous auprès du secrétariat de votre ophtalmologue afin de savoir à quel secteur il est rattaché. Trois catégories d’ophtalmologues existent :

  • Les ophtalmologues de secteur 1 ont des honoraires fixes. Leurs tarifs ne subissent aucune variation. Mais, l’Assurance Maladie leur permet de facturer des dépassements d’honoraires sous certaines conditions. La base de remboursement de l’Assurance Maladie est de 70 %.

  • Les ophtalmologues de secteur 2 non OPTAM n’ont pas d’honoraires fixes. Ils peuvent fixer leurs tarifs librement « avec tact et mesure ». Le taux de remboursement sur le tarif de base est le même que pour le secteur 1. Le dépassement d’honoraires est exclu du calcul. Un spécialiste de ce secteur peut adhérer à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Si tel est le cas, il s’engage à modérer ses dépassements d’honoraires.

  • Les ophtalmologues de secteur 3 n’ont signé aucune convention et ne sont donc soumis à aucune règle en matière de tarifs. En conséquence, les remboursements sont faibles voire nuls.

RDV chez l’ophtalmologue : pourquoi respecter le parcours de soins ?

Quand il est question de frais de santé, toute personne assurée a souvent intérêt à respecter le parcours de soins coordonné. La santé visuelle ne fait pas exception. S’il est vrai que l’on peut consulter directement un ophtalmologue pour un dépistage ou une prescription de lunettes de vue ou de verres de contact, ce n’est pas systématiquement le cas.

Si vous avez des doutes quant à la prise en charge de votre motif de consultation, prenez rendez-vous avec votre généraliste qui pourra vous recommander un ophtalmologue, si c’est nécessaire.

En accès direct ou sur prescription, vous devez avoir déclaré un médecin traitant avant de consulter un ophtalmologue pour obtenir les meilleurs remboursements de la part de l’Assurance Maladie et de votre complémentaire santé.

Quel sera le montant du remboursement d’une consultation chez l'ophtalmologue ?

Pour votre mutuelle, le montant du remboursement peut fluctuer en fonction de votre contrat et de vos garanties, de votre parcours de soins et du secteur d’affiliation de votre ophtalmologue.

Pour l’Assurance Maladie, les tarifs sont pré-établis comme suit. Notez que pour chacun des remboursements annoncés, la participation forfaitaire de 1 euro à la charge de l’assuré est incluse :

  • En cas de consultation directe et avec déclaration d’un médecin traitant :
    - Ophtalmologue secteur 1 et ophtalmologue secteur 2 OPTAM : 20 €, montant correspondant à 70 % du prix d’une consultation à 30 €.
    - Ophtalmologue secteur 2 NON OPTAM: 15,10 €, montant correspondant à 70 % d’une consultation à 23 €.

  • En cas de consultation directe sans déclaration d’un médecin traitant :
    - Ophtalmologue secteur 1 et ophtalmologue secteur 2 OPTAM : 6,50 € montant correspondant à 30 % du prix d’une consultation à 25 euros.
    - Ophtalmologue secteur 2 NON OPTAM : 5,90 € montant correspondant à 30 % du prix d’une consultation à 23 euros.
    - Les personnes âgées de moins de 16 ans ne sont pas pénalisées par l’absence de déclaration d’un médecin traitant.

  • En cas d’accès direct à l’ophtalmologue non autorisé par l’Assurance Maladie faute de motif valable :
    - Ophtalmologue secteur 1 : 16,50 €, soit 70 % de 25 euros
    - Ophtalmologue secteur 2 : 15,10 €, soit 70 % de 23 euros

Prenez le temps de trouver un spécialiste qui saura répondre à vos besoins spécifiques et dont les tarifs respecteront votre budget. Les secrétariats des cabinets en ophtalmologie sont en mesure de vous expliquer les tarifs au moment de la prise de rendez-vous. En cas de doute sur les remboursements, prenez contact avec la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ou informez-vous directement sur votre compte Ameli.

Si votre santé visuelle nécessite des soins spécifiques, comparez les garanties proposées par les complémentaires santé afin de trouver la prise en charge qui vous convient le mieux. En fonction des garanties couvertes, les tarifs des mutuelles varient sensiblement.