Il est possible de contester une décision prise par votre caisse d’Assurance maladie. Pour entamer votre démarche, vous devez envoyer une lettre de contestation à la CPAM qui explique les raisons de votre désaccord. Refus de prise en charge d’une affection de longue durée, refus de prolongation d’un arrêt de travail, refus de remboursement des soins médicaux, plusieurs types de décisions prises par l’Assurance Maladie peuvent être contestées. Pour faciliter votre démarche, voici quelques éléments à connaître pour rédiger votre lettre de contestation à la CPAM.
Vous pouvez contester une décision de la CPAM d’ordre médical ou d’ordre administratif. Voici quelques exemples de décisions pouvant être remises en question par les assurés sociaux :
Les décisions d’ordre administratif : le refus de versement des indemnités journalières, le refus de remboursement de soins médicaux, etc.
Les décisions d’ordre médical : le refus d’attribution d’un taux d’incapacité partielle permanente, le classement dans une catégorie d’invalidité, la date de consolidation de votre état de santé, etc.
Pour contester une décision de la CPAM, il est conseillé d’envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception (LRAR) qui précise les raisons de votre désaccord. Cette lettre doit contenir les informations suivantes :
vos coordonnées ;
votre numéro de Sécurité sociale ;
les motifs de votre contestation ;
la copie de la notification de la décision que vous contestez.
Selon la nature de la décision, vous devez saisir une commission de recours spécifique :
Pour contester une décision d’ordre administratif : adressez votre demande à la commission de recours amiable (CRA) de votre CPAM.
Pour contester une décision d’ordre médical : adressez votre courrier à la commission médicale de recours amiable (CMRA).
Bon à savoir : si votre demande n’aboutit pas, vous pouvez poursuivre votre démarche de contestation en engageant une procédure auprès du pôle social du tribunal judiciaire. Si votre demande n’est toujours pas satisfaite, vous pouvez également faire appel de la décision du tribunal.
Vous venez de recevoir une décision de la CPAM que vous souhaitez contester ? Vous disposez d’un délai de 2 mois pour envoyer votre lettre de contestation à une commission de recours amiable. Si la commission de recours rejette votre demande, vous pouvez saisir le tribunal judiciaire dans un délai de 2 mois à compter de la date de sa notification de rejet.
À noter : l’absence de réponse de la CRA dans un délai de 2 mois après réception de votre demande signifie que cette dernière est rejetée. Pour la CMRA, le délai s’élève à 4 mois.
Quand un assuré présente une Affection de Longue Durée, un praticien peut établir un « protocole de soins ALD ». Ce dernier sert à ouvrir les droits à l’exonération du ticket modérateur.
Vous venez de recevoir un refus de prise en charge de ALD ? Vous pouvez contester cette décision en demandant une expertise médicale à votre CPAM. Vous devez envoyer votre demande par lettre recommandée avec accusé de réception à la CMRA. Votre courrier doit préciser les motifs de votre contestation et contenir une copie de la notification de la décision que vous contestez.
La CMRA statue généralement sur pièces. Elle peut néanmoins vous convoquer pour passer un examen. Vous pouvez vous rendre à l’examen accompagné par le praticien de votre choix.
En cas de rejet de votre demande par la CMRA, vous disposez d’un délai de 2 mois pour adresser une lettre de contestation au pôle social du tribunal judiciaire. Son adresse figure sur la décision de la CMRA. Le tribunal vous convoquera à une audience à laquelle vous pourrez comparaître seul ou assisté d’un avocat. Si la décision du tribunal ne vous convient pas, vous avez encore la possibilité de faire appel auprès de la cour d’appel dans un délai d’1 mois ou de saisir la Cour de cassation dans un délai de 2 mois.
Vous venez de recevoir une décision de la CPAM et vous constatez que les prestations de l’Assurance Maladie sont insuffisantes pour faire face à vos dépenses de santé ? Pensez à souscrire une complémentaire santé pour diminuer votre reste à charge. N’hésitez pas à comparer les offres du marché pour identifier la couverture santé la plus adaptée à votre profil.