Pourquoi certains frais de pharmacie sont sur la liste des médicaments non remboursés ?

La Haute Autorité de Santé (HAS) est chargée de déterminer la prise en charge des médicaments par l’Assurance Maladie. L’évaluation se base sur le Service Médical Rendu (SMR), autrement dit sur l’efficacité du médicament. 

Différents critères sont pris en compte pour évaluer le SMR d’un médicament : gravité de l’affection soignée, efficacité et effets indésirables du médicament, intérêt de santé publique, etc.  

Cinq niveaux de SMR permettent ensuite de classer les médicaments et de définir leur taux de remboursement : 

• 100 % pour les médicaments irremplaçables ; 

• 65 % pour les médicaments à SMR majeur ou important ; 

• 30 % pour les médicaments à SMR modéré ; 

• 15 % pour les médicaments à SMR faible. 

Enfin, lorsque le niveau du SMR est insuffisant, le médicament est jugé non essentiel. Il entre donc dans la catégorie des médicaments non remboursés par la Sécurité sociale. 

Le rôle des mutuelles dans le remboursement des médicaments non pris en charge par la Sécurité sociale

Les mutuelles ne sont pas tenues de rembourser les médicaments non pris en charge par l’Assurance Maladie. Néanmoins, certaines complémentaires santé prévoient une prise en charge de la pharmacie non remboursable.  

Les forfaits dédiés aux médicaments non remboursables

Le contrat de votre mutuelle peut inclure un forfait dédié qui permet de rembourser partiellement ou en totalité les médicaments non remboursables prescrits par ordonnance de votre médecin. Vous disposez ainsi d’une somme fixe par an et par bénéficiaire pour financer vos frais de pharmacie non pris en charge par la Sécurité sociale. Ce remboursement peut notamment concerner les médicaments suivants : 

• vaccin contre la grippe pour les personnes de moins de 65 ans ; 

• vaccins recommandés ou obligatoires en cas de voyage à l’étranger ; 

• contraception non remboursée (préservatif, anneau vaginal, pilule de 3e génération, timbre ou patch contraceptif) ; 

• homéopathie ; 

• médicaments non remboursés dédiés aux affections passagères et de faible intensité… 

Pour connaître les médicaments non remboursables pris en charge par votre complémentaire santé, vous pouvez consulter votre contrat ou contacter directement votre mutuelle. 

Comment se faire rembourser par la mutuelle un médicament non remboursable par la Sécurité sociale ?

Pour obtenir le remboursement de vos médicaments non pris en charge par la Sécurité sociale, il vous suffit d’adresser à votre mutuelle : 

• la prescription médicale de votre médecin ; 

• la facture nominative acquittée établie par la pharmacie qui vous a vendu les médicaments. 

Les frais de pharmacie non remboursables peuvent devenir un poste de dépense important. Pensez à comparer les offres des complémentaires santé pour trouver le contrat santé qui propose des prestations de remboursement adaptées à vos besoins et à votre budget. 

Qu'est-ce que le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) des médicaments ?

Ces taux de remboursement s’appliquent sur la base du prix de vente ou sur la base d’un tarif de référence (tarif forfaitaire de responsabilité ou TFR) pour certains médicaments. 

Un médicament est remboursé sur la base du TFR lorsque le patient refuse un médicament générique équivalent au médicament de marque prescrit. L’Assurance Maladie souhaite en effet limiter les remboursements en incitant les assurés à recourir aux médicaments génériques.

Pourquoi y a-t-il des déremboursements de certains médicaments ?

Certains médicaments initialement pris en charge par la Sécurité sociale sont exclus du remboursement de la pharmacie. On parle alors de médicaments déremboursés. 

C’est le cas lorsque de nouveaux traitements arrivent sur le marché. L’Assurance Maladie établit alors des priorités en faisant le choix de ne plus rembourser certains médicaments, jugés moins performants. Cette décision est prise par le ministère de la Santé qui se base sur la recommandation de la HAS.  

Le ministère de la Santé peut également décider de l’arrêt du remboursement d’un médicament en l’absence de démonstration probante d’efficacité du traitement. En général la HAS renouvelle son avis sur le SMR tous les 5 à 10 ans pour la majorité des traitements.