Une affection longue durée (ALD) désigne une maladie dont la gravité et/ou la chronicité nécessite un traitement prolongé et des soins coûteux. Vous êtes atteint(e) d’une maladie longue durée ? Sachez que l’Assurance Maladie peut prendre en charge jusqu'à 100% de vos frais de santé, selon si votre ALD est exonérante ou non exonérante. Par ailleurs, il est également possible de bénéficier du remboursement de vos frais de transports en cas d’ALD, mais sous certaines conditions. Explications.
L’Assurance Maladie distingue deux types de maladies longue durée : les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes.
Le ministère de la Santé a établi 3 listes dans lesquelles se répartissent les maladies de longue durée donnant droit à une prise en charge à 100% des dépenses de santé :
Les ALD 30 : cette liste regroupe les maladies graves nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique onéreuse (AVC invalidant, insuffisance cardiaque grave, diabète, cancer, affections neurologiques et psychiatriques, etc.)
Les ALD 31 dites “hors-liste” : cette liste rassemble les formes évolutives ou invalidantes de maladies graves nécessitant un traitement égal ou supérieur à 6 mois (asthme, embolie pulmonaire répétitive, ulcère chronique).
Les ALD 32 : cette liste concerne les polypathologies, soit plusieurs affections caractérisées qui entraînent un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus dont la durée est supérieure à 6 mois (hypertension, diabète, etc.)
Ces maladies ne donnent quant à elles pas de droit à une prise en charge à 100% mais nécessitent un arrêt de travail et/ou des soins supérieurs à 6 mois :
Glaucome
Arthrose
Hypothyroïdie
Epilepsie
Pour mes patients non exonérés, il demeure indispensable de suivre le parcours de soins coordonnés pour être remboursé selon les tarifs en vigueur de l’Assurance Maladie. En revanche, une complémentaire santé peut venir compléter la prise en charge et couvrir le ticket modérateur et les potentiels dépassements d’honoraires.
Le transport médical en cas d'Affection de Longue Durée (ALD) fait partie des prestations prévues par l'Assurance Maladie en France pour faciliter votre accès aux soins.
Ce service est tout particulièrement utile si votre maladie longue durée vous empêche de conduire ou de marcher pour assister à vos rendez-vous médicaux ou aux examens liés à votre ALD.
La prescription de votre transport médical est réalisée par votre médecin et dépend de votre état de santé, ainsi que votre niveau d’autonomie :
Ambulance : votre état de santé nécessite une position allongée ou semi-assise. Vous devez être surveillé, sous oxygène, brancardé, porté ou transporté dans des conditions d’asepsie.
Véhicule stationnaire léger (VSL) ou taxi conventionné : vous avez besoin d’une aide pour vous déplacer. Vous risquez des effets secondaires au cours du transport, ou votre état de santé nécessite un respect rigoureux des règles d’hygiène.
Véhicule personnel ou transports en commun : vous pouvez vous déplacer seul, ou en compagnie d’un proche.
Les moyens de transport individuels, les transports en commun, le transport en taxi conventionné ou en VSL, l’ambulance, l’avion et le bateau (lignes régulières) sont les seuls modes de transport pris en charge. L’utilisation d’un transport moins onéreux que celui prescrit vous permet aussi de bénéficier d’une prise en charge.
Bon à savoir : le choix d’un taxi non conventionné n’ouvre droit à aucun remboursement de la part de votre Assurance Maladie ou de votre complémentaire santé. Privilégiez donc les modes de transport mentionnés ci-dessus pour bénéficier d’une prise en charge.
Tout d’abord, il vous faut obtenir une prescription médicale ou bien une convocation officielle du service médical de votre CPAM ou d’un médecin-conseil.
Ensuite, le remboursement de vos frais de transport s’effectue sur présentation de votre prescription et justificatif de paiement (exemple : facture). Par ailleurs, certains modes de transports doivent faire l’objet d’un accord préalable de l’Assurance Maladie, à savoir :
Transports en bateau ou en avion ;
Transports de longue distance (150 km aller) ;
Transports en série : au moins 4 voyages de plus de 50 km aller, sur une période de 2 mois et pour un même traitement ;
Transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents, dans les CAMSP (centres d’action médico-sociale précoce) et CMPP (centres médico-psycho-pédagogiques).
Pour vous permettre de faire votre demande d’accord préalable transport*, votre médecin doit remplir le formulaire S3139 complété et signé. Vous devez ensuite l’adresser au médecin-conseil de votre caisse d’Assurance Maladie.
Bon à savoir : si vous n’obtenez pas de réponse sous 15 jours, votre demande d’accord préalable est considérée comme acceptée.
Pour une ALD non-exonérante**, les frais de transport médical sont pris en charge par l’Assurance Maladie à hauteur de 55% de la base de remboursement. Quant aux patients ayant une ALD exonérante, la prise en charge s’élève à 100%.
Quelle que soit la classification de votre ALD, il est judicieux de souscrire une mutuelle santé. En effet, cette dernière vous fait bénéficier d’une meilleure couverture pour vos frais non remboursés :
Le ticket modérateur (pour les ALD non exonérantes) ;
Les dépassements d’honoraires ;
Le forfait hospitalier ;
Les prestations de confort (exemple : chambre individuelle à l’hôpital) ;
Les services d’aide à domicile (aide ménagère, portage de repas, etc).
Tous les frais de santé non-afférents à la maladie longue durée, qui sont remboursés aux taux habituels
*Source : AMELI.fr
**Source : AMELI.fr
Les stations de ski sont des lieux de vacances très prisés, mais le séjour implique parfois des accidents. D’après le ministère des Sports, plus de 45000 interventions de secouristes auraient lieu chaque saison. Alors, quelle est la prise en charge de l’Assurance Maladie en cas d’accident de ski ?
Une hospitalisation en cas de maladie ou pour une intervention chirurgicale est souvent imprévue. Il est donc important de savoir que les frais liés à votre séjour ne seront pas pris en charge totalement par l’Assurance maladie et certains ne le seront pas du tout.
Pour combler le déficit de la sécurité sociale, différentes mesures ont été adoptées par la loi n° 83-25 du 19 janvier 1983[1] , dite loi Bérégovoy, dont l’instauration d’un forfait journalier hospitalier (FJH). Celui-ci représente la participation financière forfaitaire que chaque patient, sauf exception, doit régler pour les frais d’hébergement liés à son hospitalisation.
Vous avez un rendez-vous médical loin du lieu de votre résidence ? Vous recevez des soins récurrents dans un établissement médical ? Vous entrez ou vous sortez de l’hôpital ? Ce sont les principales circonstances dans lesquelles vous allez devoir utiliser un moyen de transport.
Une hospitalisation programmée ou dans l’urgence est la plupart du temps une source d’inquiétude. De plus, contrairement à certaines idées reçues, le séjour dans un centre hospitalier ou dans une clinique privée n’est pas entièrement pris en charge par l’Assurance maladie.
Une urgence médicale peut être définie comme « une mise en danger à brève échéance – l’heure ou la demi-journée – de l’intégrité physique, voire de la vie d’une personne ».
Dans ce guide, vous trouverez toutes les informations sur la prise en charge des soins en urgence