Tableau de garantie de mutuelle : comment le déchiffrer ?

Tableau de garantie de votre mutuelle : tout comprendre

Les tableaux de garantie d’une mutuelle santé ne sont pas toujours suffisamment clairs pour des assurés non-initiés. Le vocabulaire est peu commun et les données chiffrées sont nombreuses. Comment savoir quel est le montant des remboursements ? Comment ne pas tomber dans certains pièges ? Explications.

Qu’est-ce qu’un tableau de garantie pour une mutuelle ?

Comme son nom l’indique, le tableau de garantie liste l’ensemble des garanties proposées dans le cadre de votre contrat d’assurance santé, il convient de vous reporter au niveau de garantie/formule que vous avez souscrit pour connaître votre niveau de couverture..

Les postes de garanties les plus fréquents sont :

• l’hospitalisation : Vous trouvez plusieurs indications relatives au forfait hospitalier journalier, aux frais de séjour, aux frais d’anesthésie, aux frais de chirurgie, aux frais de transport, au montant de prise en charge d’une chambre individuelle et ses éventuels compléments etc. ;

• les soins optiques : Ce poste est assorti d’informations relatives à la prise en charge des montures et verres, des lentilles, d’une consultation chez un ophtalmo ou encore du montant pris en charge dans le cadre d’une chirurgie réfractive ;

• les soins dentaires : Le tableau indique le détail de la prise en charge en matière de soins dentaire (détartrage), de carie, d’implant, de prothèse dentaire, d’une consultation d’orthodontie ou encore d’un appareil dentaire ;

• les aides auditives ;

• les soins courants : Cette partie correspond aux éléments relatifs à l’indemnisation prévue par votre complémentaire santé pour la médecine spécialisée ou générale (honoraire médicaux), la médecine douce, l’imagerie médicale, les honoraires paramédicaux, ou encore les frais de pharmacie ;

• l’assistance : La plupart des mutuelles santé proposent des garanties d’assistance. Il peut s’agir notamment de conseils juridiques, d’un soutien psychologique ou encore d’une aide pour s’orienter dans le système de soins.

Le tableau de garantie indique donc le type de prise en charge proposé par la mutuelle.

Une présentation commune des tableaux de garanties pour chaque mutuelle

Depuis l 2020, les tableaux de garantie des mutuelles doivent suivre la même présentation. Cette harmonisation des principaux postes de soins de santé s’accompagne d’exemples pratiques et d’éléments pédagogiques.

Cet engagement pour une meilleure visibilité permet de mieux comprendre et de mieux comparer les offres des complémentaires santé.

Comprendre un tableau de garantie mutuelle : le vocabulaire à connaître

Pour décrypter votre tableau de garantie mutuelle, voici les quelques sigles à connaître :

BR ou Base de remboursement : Il s’agit du tarif de référence retenu par la Sécurité sociale pour calculer sa prise en charge. Un taux de remboursement est appliqué à la base retenue afin de déterminer le montant à rembourser à l’assuré. Ce taux varie si le praticien est adhérent ou non à un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM).

• L’Assurance Maladie se base donc sur ce montant pour effectuer ses remboursements. Attention, si votre complémentaire santé vous rembourse 100 % de la BR cela ne signifie pas que vous n’aurez rien à prendre en charge ;

Ce tarif de référence peut selon les actes être désigné par l’Assurance Maladie Obligatoire sous les termes TA, TC, TFR ou TR.

On parle de TC (Tarif de convention) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec la Sécurité sociale. Les tarifs sont ainsi fixés par une convention signée entre La Sécurité sociale et les professionnels de santé

On parle de Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec la Sécurité sociale.

• Ticket modérateur : il s’agit du reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale. C’est le montant qu’il vous reste à régler ou dont vous ne recevrez pas le remboursement, une fois que la Sécurité sociale a pris en charge sa part ;

• Secteur 1, 2, 3 : Un médecin de secteur 1 applique les tarifs conventionnels fixés par la Sécurité sociale, et ne pratique aucun dépassement d’honoraires. Le médecin de secteur 2 peut pratiquer des dépassements d’honoraires. Le Ticket modérateur et le dépassement d’honoraire sont à la charge de l’assuré social car ses tarifs sont libres. Le médecin de secteur 3 est non conventionné, ces tarifs sont libres. Le coût de la consultation est souvent élevé et la Sécurité sociale ne prend en charge qu’une très faible partie ;

• OPTAM : Un médecin conventionné OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) s’engage limiter ses dépassements d’honoraire, le taux de dépassement ne doit pas être supérieur à 100% de celui des médecin de secteur 1.

Quels sont les différents modes de prise en charge des complémentaires santé ?

Dans la plupart des cas, le remboursement opéré par la mutuelle santé est calculé en pourcentage de la BR donc de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

La prise en charge de la complémentaire santé peut également se faire en :

• forfait : Il s’agit d’une somme allouée à l’assuré. Elle est associée à une prestation de santé bien spécifique et pour une période donnée. Vous pouvez ainsi disposer d’un forfait de 60 € par an pour l’ostéopathie ;

• frais réels : Votre mutuelle santé rembourse l’intégralité des frais restés à charge une fois la prise en charge Sécurité sociale effectuée. La totalité des dépenses de l’assuré seront donc remboursées. Les cotisations mensuelles sont en revanche plus élevées en cas de remboursement en frais réels ;

• pourcentage et forfait : Dans un premier temps, la mutuelle santé vous rembourse en pourcentage de la BR, puis un forfait s’applique.

Tableau de garantie mutuelle : quels sont les points d’attention à connaître ?

Lorsque vous découvrez un tableau de garantie mutuelle, soyez attentif à certains éléments :

• les plafonds de garanties : Il s’agit du montant maximal pris en charge par la mutuelle santé. Elle ne vous remboursera pas au-delà. Soyez par conséquent vigilant sur ce point. Calculez bien le montant moyen de vos frais de santé pour un poste de dépense et comparez au plafond de prise en charge ;

• les exclusions de garanties : Elles correspondent aux situations que votre assureur ne couvrira pas ;

• les délais de carence : Pendant une certaine durée, souvent entre 3 et 9 mois, certains soins de de santé ne seront pas couverts par votre contrat. Vous devrez néanmoins vous acquitter du paiement de votre cotisation mensuelle.

Comment utiliser un tableau de garantie mutuelle pour choisir une complémentaire santé ?

Utilisez le tableau de garantie mutuelle pour trouver la meilleure assurance santé ! Grâce à une présentation unifiée, vous pouvez identifier le niveau de couverture d’une assurance santé pour un poste de soins déterminé. En fonction de votre budget et de vos besoins en matière de santé, identifiez l’organisme et la formule qui vous conviennent le mieux.