Branche stratégique de la Sécurité sociale, l’Assurance maladie gère la prise en charge des frais de santé de tous les assurés français. À ses côtés, les mutuelles santé viennent renforcer ces garanties de base, souvent insuffisantes pour couvrir l’intégralité des dépenses engagées. Explications…
Si la Sécurité sociale, créée en 1945, a pour but la protection sociale globale des assurés et de leur famille, l’Assurance maladie qui en fait partie est, quant à elle, exclusivement vouée à la protection de votre santé et de celle de vos ayants droit. À ce titre, elle prend en charge les frais inhérents :
Aux maladies et aux accidents (consultations, soins, médicaments) ;
À la maternité ;
Au décès ;
À l’invalidité ;
Aux accidents du travail et aux maladies professionnelles.
L’Assurance maladie assure à cet effet le remboursement de vos dépenses de santé et verse les pensions d’invalidité, les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail ainsi que les rentes en cas de veuvage.
Également appelée complémentaire santé ou encore assurance santé, la mutuelle santé intervient quant à elle, après le remboursement de l’Assurance maladie. Elle prend alors en charge la partie des dépenses non couverte par cette dernière, ce que l’on nomme le « reste à charge ». Tout comme l’Assurance maladie, la plupart des mutuelles santé permettent d’étendre leur couverture aux ayants droit de l’assuré principal. C’est-à-dire notamment à ses enfants à charge et à son conjoint.
Si l’adhésion à une mutuelle santé individuelle est toujours facultative, celle-ci devient obligatoire lorsque l’on parle de mutuelle santé collective d’entreprise, imposée aux salariés (sauf dérogations prévues par la loi). Mais dans les faits, la prise en charge de l’Assurance maladie étant généralement insuffisante pour couvrir tous les frais de santé, le recours à une mutuelle santé complémentaire est fortement recommandé.
En effet, sauf cas bien particuliers tels que certains soins relatifs à la maternité où ceux délivrés dans le cadre des affections longue durée (ALD), l’Assurance maladie ne prend pas en charge à 100 % vos frais de santé. Ses remboursements dépendent d’un tarif de base, appelé tarif conventionné, auquel est appliqué un pourcentage de remboursement généralement de 70 %.
Exemple : la consultation de votre médecin traitant vous donne droit à un remboursement de la Sécurité sociale de 70 % du tarif conventionné fixé à 25 €. Si le médecin pratique des dépassements d’honoraires, ils ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie.
En fonction de son niveau de garanties, une mutuelle santé peut couvrir le reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale, soit :
Le ticket modérateur qui est le pourcentage de vos frais de consultation et de pharmacie non pris en charge par l’Assurance Maladie ;
Tout ou partie des dépassements d’honoraires ;
Mais également les médicaments et les soins peu ou mal remboursés tels que les frais dentaires ou l’orthodontie ;
Et, toujours selon les garanties souscrites, certains frais de santé exclus par l’Assurance maladie : chambre particulière en cas d’hospitalisation, médecines douces, frais d’hébergement durant une cure thermale…
Les Français rencontrant des difficultés d’accès aux soins ou ne pouvant assumer financièrement une mutuelle peuvent bénéficier, sous conditions de ressources, de la Complémentaire Santé Solidaire.